受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 88-628
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                       受托人的意见
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在再保险

员工申诉:
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-628 - 1992年12月4日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; Elliott A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室治疗福利的争议的事实和情况.

                         背景事实

7月25日晚上, 1991, 该雇员20岁的女儿被送往当地一家医院的急诊室，对过去两个小时的严重牙痛进行评估和治疗. 急诊室的医生诊断为牙齿脓肿，并给他开了止痛的杜冷丁和治恶心的非那根, 都是通过肌内注射. 员工的女儿拿到了Percocet片剂带回家治疗疼痛，并被告知第二天早上去看她的私人牙医.

雇主否认急诊室费用及有关费用, 说明他们应该在牙科计划而不是医疗计划中被考虑. 雇主表示，由于雇员的女儿在访问时已年满20岁, 她将没有资格享受牙科保险的福利, 哪条规定受抚养人的年龄不得超过19岁. 因此，雇主认为这两个计划的收费都不合格. 雇员要求受托人决定是否在7月25日对急诊室收费, 1991年将有资格作为雇主福利计划下应支付的医疗费用.

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争端

雇主是否需要为雇员提供福利
7月在急诊室对女儿的评估和治疗
25, 1991?

                       双方立场

雇员职位:7月25日发生的急诊室费用，雇主须提供补偿, 1991, 因为急诊后48小时内出现了急性症状.

雇主立场:雇主不需要为7月25日因雇员女儿的评估和治疗而产生的急诊室费用提供补贴, 1991, 因为收费本质上是牙科的, 而且女儿已经超过了牙科保险的年龄限制.

                       相关的规定

第二条D. (2)雇主福利计划的相关部分规定:

D. 合格的家属

        第三条规定的健康津贴应提供给
    任何雇员的下列家庭成员:
    领取养恤金者或领取健康福利的残疾雇员
    根据本条第2款A、B或C款:

(2)合资格雇员或领取退休金者未满22岁的未婚受养子女;

为本D段的目的, 一个人应被视为依赖于合格的雇员, 领取退休金者或配偶(如该雇员), 养恤金领取者或配偶定期向这类人提供一半以上的支助.

第三条. A. 雇主福利计划(2)(a)规定:(2)门诊医院福利

(a)紧急医疗和事故案件

                 受益人
             接受紧急医疗或医疗

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对事故造成的伤害的治疗, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第二条. D. (2)雇主福利计划为未满22岁的未婚受养子女提供福利. 根据第三条. A. (2)(a), 如果在出现急性医疗症状后48小时内进行紧急医疗，则提供医疗补助.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了档案，确定该治疗不完全属于牙科性质，因为该服务是由医生提供的，用于治疗急症, 剧烈的疼痛. 疼痛严重到需要用肌内麻醉注射治疗, 还有病人带回家的强麻醉止痛药. 顾问还说，他认为这种治疗在医学上是适当的, 特别是因为它是在晚上提供的，当时没有替代医疗或牙科护理.

ROD 88-409(附件副本), 受托人的结论是，根据雇主福利计划提供的福利可适用于在急诊室治疗因牙齿脓肿引起的疼痛和感染. 在这种情况下, 也, 受托人认为，所提供的护理是医疗性质的，所提供的服务符合计划对紧急医疗的要求.

在这种情况下, 雇主也提出了这个问题, 由于诊断, 费用应考虑在牙科计划，而不是医疗计划. 由于牙科福利是根据1988年全国烟煤工资协议第XX条A款规定的，受托人有权解决仅涉及第XX条规定的福利的争议, 受托人不得处理任何有关牙科计划福利的争议, (参见rod 84-564和84-447).

                           受托人的意见

雇主必须为雇员的女儿7月25日在急诊室的评估和治疗提供津贴, 1991.